一、試點(diǎn)凸顯資源困境與基層弱勢：

醫(yī)藥觀察家：從此次大面積試點(diǎn)的城市來看，您認(rèn)為這是出于何種原因？其中又透露了哪些信號呢？

徐毓才：一般來說，試點(diǎn)都是小范圍的，此次大面積試點(diǎn)比較少見。但從國辦發(fā)〔2015〕70號確定的“2017年分級診療政策體系逐步完善，2020年基本建立符合國情的分級診療制度”目標(biāo)來看并不意外。目前，大醫(yī)院依然人滿為患，醫(yī)療服務(wù)量增速明顯高于基層，在很多地方，基層醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)在加速萎縮，充分說明了分級診療很失敗，迫使政府不得不加大力度，因此這次出現(xiàn)大面積和高層次（如同時納入北京市等4個直轄市），目的是想來個“八仙過海各顯其能”，摸著石頭過河意味很濃。

黃偉文：國家大范圍試點(diǎn)分級診療三方面原因：一是醫(yī)療資源過于集中北上廣等大城市，這是根本原因；二是患者跑到大醫(yī)院就醫(yī)，效果不理想的情況下，就會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；三是醫(yī)療資源的浪費(fèi)，很多三甲以上的醫(yī)院，匯聚了中國最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，但專家教授的主要精力放在常見病癥上而不是疑難雜癥的治療上。

劉檢：看病貴看病難，實質(zhì)上是因醫(yī)療資源過度集中導(dǎo)致的，當(dāng)不合理的醫(yī)療保障體系與巨大變化的患者需求正面接觸時，帶來諸多難題并沒有得到有效解決。而此次國家危癥下猛藥，通過擴(kuò)大試點(diǎn)城市數(shù)量來推進(jìn)分級診療改革，是理所應(yīng)當(dāng)之舉。因此，為了讓醫(yī)療保障體系適應(yīng)社會變化，避免出現(xiàn)崩塌，實行分級診療，對醫(yī)療資源進(jìn)行重新分配，引導(dǎo)不同患者合理就醫(yī)就變得迫在眉睫。政府在提出的“醫(yī)保要保住，應(yīng)保就�！焙罅⒓赐苿臃旨壴\療，釋放的強(qiáng)烈信號就是“�；�本”，穩(wěn)固住14億國人基本醫(yī)療服務(wù)保障是核心，人人病有得治，藥有得吃。

趙繼軒：國家醫(yī)改的初衷是擴(kuò)大全民基本醫(yī)療保障的覆蓋和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，但是二者本身就是一對矛盾體。自建國來形成的三級醫(yī)療防治體系土崩瓦解，基層的當(dāng)政者認(rèn)為不用在硬件、軟件和人員儲備等醫(yī)療方面投入那么多。但當(dāng)異地?zé)o序治療所帶來的醫(yī)療費(fèi)用大幅度超支后，當(dāng)?shù)卣�府才醒悟患者屬地化治療的醫(yī)療成本是最低的，因此，通過增加基層醫(yī)療投入，醫(yī)生流動執(zhí)業(yè)、不同轉(zhuǎn)診的費(fèi)用核報比例來改變這一現(xiàn)狀。

當(dāng)前，通過分級診療體系，能夠有限地解決醫(yī)療資源的不均衡問題：三級醫(yī)院醫(yī)生能夠潛心于研究和疑難重癥的治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過國家的政策引導(dǎo)，病人數(shù)的增多，實現(xiàn)醫(yī)療收入的增長，有助于形成投入和回報的良性循環(huán)。同時，基層醫(yī)生能夠在診療中逐步提高醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)療資源和醫(yī)藥市場資源的結(jié)構(gòu)變化，資源下沉，醫(yī)藥市場的戰(zhàn)略定位和操作模式發(fā)生變化。

醫(yī)藥觀察家：該通知確定的“試點(diǎn)先行，突出重點(diǎn)”的6大工作目標(biāo)中，哪個目標(biāo)是亟需解決的呢？為什么？

徐毓才：最基礎(chǔ)且最根本的就是提升基層服務(wù)能力。若能提升基層服務(wù)能力，老百姓信任，那么不用“分”，就可以自然形成按“級”“診療”的理想格局，而這恰恰是新醫(yī)改“強(qiáng)基層”沒有做好的。“急慢分治”是突破口和抓手，但實際上“急”的等不起，“慢”的治不了，不規(guī)范�！巴晟婆涮渍�策”是關(guān)鍵，但由于政府不放權(quán)，所以總是難以有關(guān)鍵性舉措。其他如簽約服務(wù)、組建醫(yī)聯(lián)體、信息化建設(shè)三項都是手段，從以往進(jìn)度看，一方面并不一定抓到了點(diǎn)子上，另一方面在目前現(xiàn)實情況下基本上難以對分級診療起到多大作用。

黃偉文：毫無疑問，基層醫(yī)療服務(wù)能力是目前亟需解決的。老百姓偏向于大醫(yī)院就診，是對大醫(yī)院的診療技術(shù)與水平等方面信任程度高，基層就必須提升硬件設(shè)施和醫(yī)師隊伍的建設(shè)，患者才有可能留在基層。像美國一個診所大概就有上百個醫(yī)生，幾百個護(hù)士，這在中國是不可想象的。

劉檢：探索組建醫(yī)療聯(lián)合體是重中之重，是基礎(chǔ)保證。以前各省各地都有政府出面要求城市大醫(yī)院從技術(shù)和人員上幫扶基層小醫(yī)院，但因歷史原因造成利益分配在各自為利的情況下，根本難于落地，往往變成形象工程�，F(xiàn)實中，原來圍攻于大醫(yī)院的患者都是從縣域和社區(qū)里來的，大醫(yī)院再多多不過縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)在政令不讓大醫(yī)院什么病都看，什么患者都接，那就迫使它要將門診前移下沉至社區(qū)和縣域。

吳炳洪：分級診療的目標(biāo)如果要順利推行，醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)一定是首要的，掌握信息，才能促成其他目標(biāo)。

醫(yī)藥觀察家：另外，在提升基層服務(wù)能力中，強(qiáng)調(diào)“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用”。您認(rèn)為中醫(yī)藥在分級診療的基層服務(wù)中，起到了什么作用？而這會給中醫(yī)藥帶來什么影響？

吳炳洪：習(xí)大大鼓勵中醫(yī)中藥，在執(zhí)行層面上，不管是不是分級診療，都得為中醫(yī)做點(diǎn)什么，對銷售是利好的，但別忘了中藥的源頭和流通監(jiān)管正在加強(qiáng)。

徐毓才：中醫(yī)藥因為其“簡、便、效、廉”確實可以在基層發(fā)揮特別的作用。不過，由于基層同樣缺乏中醫(yī)專業(yè)人才，如果把“中醫(yī)藥”定位在“基層”，對中醫(yī)藥到底是喜還是悲，影響是積極的還是消極的，還不好說。

劉檢：在分級診療中，常見病多發(fā)病規(guī)定是由基層醫(yī)院首診的，慢病、康復(fù)最終也要回到基層。首先從疾病層面上來說，常見病多發(fā)病必須要使用西醫(yī)西藥才能解決嗎？很顯然不是的，中醫(yī)中藥完全能擔(dān)負(fù)起這一責(zé)任，比如小兒病在基層唯西醫(yī)是從的觀念下，直接或間接驅(qū)使被過度治療是個不爭的事實，而往往中醫(yī)依據(jù)辨癥只用一味小柴胡顆粒就能解決很多小兒感冒問題。慢病、康復(fù)一直是中醫(yī)被廣大患者信任的領(lǐng)域，患者不會盲信更不會盲從。

趙繼軒：中醫(yī)藥在基層可接受、可實施程度高，受條件制約小，而且在基層中西醫(yī)差距水平相對比城市小。隨著國家政策對于中醫(yī)藥的支持和引導(dǎo)，在分級醫(yī)療體系下，中醫(yī)藥的作用會得到進(jìn)一步的加強(qiáng)，特別是在我國嚴(yán)重的人口老齡化導(dǎo)致的未來幾年醫(yī)療剛需。在分級醫(yī)療體制試行的這幾年，基層醫(yī)藥市場增長速度高于城市公立醫(yī)院和整個醫(yī)藥行業(yè)平均水平也說明了這一點(diǎn)。

醫(yī)藥觀察家：從各地方多年的探索來看，目前整體推行的情況如何？存在哪些共性的問題？這些模式是否能夠被“復(fù)制”？

趙繼軒：醫(yī)療體制改革是一個全球化的共同問題，截止目前沒有一個國家能夠很好解決。分級醫(yī)療體系總體進(jìn)展還算順利，這是個艱辛的過程，不能脫離國家的實際狀況和其醫(yī)療政策分開來單獨(dú)評估。醫(yī)療信息的透明和公開和醫(yī)療資源的區(qū)域內(nèi)共享，是分級醫(yī)療體系推進(jìn)速度的兩個引擎。另外國家和地方整體的醫(yī)療費(fèi)用投入不足，以及多頭行政管理體系導(dǎo)致的利益劃分矛盾，仍然是分級醫(yī)療體系現(xiàn)存的共性問題。目前代表的模式有宿遷模式、三明模式、安徽模式、陜西模式等，各有特色但是都有不足的地方，也在不斷的調(diào)整和完善當(dāng)中。

徐毓才：共性的問題作秀的多，做事的少，做基礎(chǔ)性工作的更少，很多工作不但不利于分級診療，而且還在起反作用。如前面所講的，分級診療最基礎(chǔ)最根本的舉措是“提升基層服務(wù)能力”，但在推行中，卻視而不見充耳不聞。作為分級診療突破口和抓手的“急慢分治”，也沒有實質(zhì)性舉措，最關(guān)鍵的“完善配套政策”由于政府不愿放權(quán)，難以有實質(zhì)性突破，只在如簽約服務(wù)、組建醫(yī)聯(lián)體、信息化建設(shè)等“手段”上強(qiáng)推。

吳炳洪：目前并沒有成功模式。即使有成功模式，也是在具體環(huán)境下摸索出來的成功模式，而只能適應(yīng)原來的環(huán)境。不過，這從邏輯上就排斥了只會搞“一刀切”和“全國學(xué)習(xí)XX模式”的行政思維，放權(quán)管理又不適合現(xiàn)有落后的體制，所以，包括分級診療在內(nèi)，醫(yī)改政策一旦大面積推行，都是失敗的結(jié)果。

醫(yī)藥觀察家：在您看來，此次分級診療的全面推開，會給行業(yè)內(nèi)帶來什么樣的影響？為什么？

趙繼軒：分級診療體系的推進(jìn)和最終實施，必將導(dǎo)致患者就診分布圖和疾病就診分布圖的改變，進(jìn)而引起行業(yè)的相應(yīng)變化，城市公立醫(yī)院在整個醫(yī)藥市場一支獨(dú)大的局面將得到部分改善，診療和藥品市場將在國家對于不同醫(yī)院在分級診療體制下的重新定位而改變，基層醫(yī)療市場變得越來越重要。對于大多數(shù)企業(yè)及產(chǎn)品來說，廣度比深度重要，目標(biāo)市場將下沉和發(fā)散；對于部分特病、重病診治的產(chǎn)品來說，則是深度比廣度重要，市場將進(jìn)一步聚焦。在產(chǎn)品的推廣定位上，將向?qū)？�、專病、專域整合方向發(fā)展。

吳炳洪：促進(jìn)渠道下沉，改變基層藥品市場結(jié)構(gòu)。同時，也考驗藥企對市場的渠道管理能力，成本控制能力，代理商網(wǎng)絡(luò)的管理能力。通過管理能力而不是通過中標(biāo)來實現(xiàn)競爭，這是對市場有利的一面。

黃偉文：首先，將會有越來越多的三甲醫(yī)院，關(guān)停掉門診、常規(guī)性門診，這將會成為一種趨勢，而其以后的發(fā)展，將會保留專家專門診斷一些重癥患者；其次，對醫(yī)藥企業(yè)來說，在當(dāng)前的局勢下，需要改變銷售策略，否則未來仍專注三甲醫(yī)院銷售的話，遇到的挫折與障礙會越來越多；最后，對醫(yī)藥商業(yè)來說，在做好托管醫(yī)院藥房的同時，也應(yīng)該把眼光朝下，建立自己的終端隊伍，開發(fā)第三終端市場。

醫(yī)藥觀察家：不少觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療的全面展開，將改變用藥結(jié)構(gòu)。從北京此次發(fā)布的《重點(diǎn)任務(wù)》來看，您認(rèn)為是否會改變當(dāng)前的用藥結(jié)構(gòu)？基層用藥市場是否會迎來巨大的變化？

趙繼軒：肯定會部分改變當(dāng)前的用藥結(jié)構(gòu)。品種會增加費(fèi)用不會增加，蛋糕變大的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于吃蛋糕的人增加的幅度，基層藥品市場競爭會更加激烈。

黃偉文：一是之前在二甲以上醫(yī)院用得較好、被老百姓普遍接受的藥品，未來在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣會用到，這就給這些藥品帶來了機(jī)會；二是之前基藥一統(tǒng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三終端的格局，慢慢會因為這些品種的進(jìn)入帶來改變，基藥一統(tǒng)天下不復(fù)存在；三是性價比高的非基藥藥品未來在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會有比較好的前景，比如說之前的獨(dú)家基藥（包括獨(dú)家劑型）等；四是新的基藥目錄可能會考慮增加一些性價比好的產(chǎn)品，在基藥增補(bǔ)擴(kuò)容方面也會考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求。

另外，以第三終端為代表的基層醫(yī)療市場，藥品需求將會出現(xiàn)一種“井噴”現(xiàn)象。越來越多的藥企，會建立一種以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開發(fā)與上量為重點(diǎn)的銷售團(tuán)隊，同時也會更專注于基層用藥的研發(fā)，根據(jù)基層市場的用藥需求調(diào)整研發(fā)方向。未來將會有越來越多的慢性病患者，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)診療，以“三高”為代表的慢性病用藥，在基層醫(yī)療市場將出現(xiàn)一種良好勢頭。

劉檢：分級診療會打破原來基藥概念，突破基層用藥限制。但基層不是有了大醫(yī)院的藥就能用得起來的，大醫(yī)院醫(yī)生不到社區(qū)執(zhí)業(yè)基層有這些藥也不會用。

徐毓才：如果分級診療不誤入歧途，放開基層用藥，就宣告已經(jīng)強(qiáng)推了7年多的基藥制度失敗是必然的。當(dāng)然放開基層用藥如果順利，首先是糖尿病、高血壓病以及由此引發(fā)的冠心病等慢性病用藥放開，如北京已經(jīng)行動了；其次，隨著輔助用藥圍剿行動的展開，現(xiàn)在在基層瘋狂泛濫的中藥注射劑可能會大幅度縮水。

吳炳洪：常見病，慢性病，健康管理如果能在基層解決自然是有利社會的，但能否迎接這個趨勢，就看藥企的管理能力了。

醫(yī)藥觀察家：對于分級診療的全面推開，在您看來，藥企該如何面對和調(diào)整來應(yīng)對呢？

劉檢：現(xiàn)在再等著別人拿出成功方法再來復(fù)制，或不看基層現(xiàn)在的市場還一味攻大醫(yī)院用藥，都是等著被市場擠壓至棋盤外的行為。

吳炳洪：以目前的形勢來看，方向和方法有很多，比如：工商一體化，扁平化的代理商結(jié)構(gòu)，CSO，眾包。我提倡用市場角色區(qū)分來思考，畢竟廠家，代理商都叫藥企，但立場是不一樣的�？傮w方向就是提高管理能力，專業(yè)推廣能力，最大程度地掌握市場終端，提高自身市場價值。

徐毓才：一要重視基層市場的開發(fā)，將自己企業(yè)融入分級診療的大潮中，致力于利用網(wǎng)絡(luò)等信息化手段，提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平；二要注意創(chuàng)新與研發(fā)，給輔助用藥一個不“死”的理由；三要注意開拓新型市場，如與慢性病患者、醫(yī)療保險結(jié)緣，謀求藥品網(wǎng)購合法化，注意探索線上線下結(jié)合的銷售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。

黃偉文：藥企要做到“既要低頭走路，又要抬頭看路”�！暗皖^走路”就是苦練內(nèi)功，以不變應(yīng)萬變，狠抓產(chǎn)品研發(fā)、狠抓團(tuán)隊建設(shè)、狠抓新的銷售模型的建立，緊跟國家政策，做好各方面轉(zhuǎn)型的準(zhǔn)備；“抬頭看路”就是要時刻關(guān)注國家醫(yī)藥形勢與變化，以及新出臺的產(chǎn)業(yè)政策�？偟膩碚f，研發(fā)生產(chǎn)與銷售，都要緊緊跟隨國家政策的變化，與時俱進(jìn)，畢竟未來中國的醫(yī)藥市場，慢慢地就會發(fā)展成以政策為導(dǎo)向的市場。